Está até ao final de julho em consulta pública o relatório intitulado Caminhos de Consenso e Compromisso para a Saúde em Portugal.
Demorou um ano e meio, mas podia ter sido feito mais depressa. Tem 12 capítulos. O sistema de saúde é dos mais complexos, até em termos de sistema social, porque mexe com tanta coisa: áreas sociais, tecnológicas, científicas, económicas, financeiras, conflitos de interesses. Mexe com a vida e a morte, com as desigualdades sociais, com as projetividades das pessoas, daí a necessidade de haver uma visão, pelo menos, a uma geração. Não temos muito esta cultura e em outras áreas também não existe. Os serviços de saúde são indispensáveis, mas os determinantes sociais da saúde determinam 80% do estado de saúde e do bem-estar das pessoas. Quando cheguei ao Conselho Nacional de Saúde, em janeiro de 2023, havia um projeto que vinha do professor Henrique de Barros que estava relacionado com a questão do sistema de informação. Leia-se transição digital, processo clínico e eletrónico que foi considerado uma questão estrutural e estruturante. É como o sistema nervoso de um ser vivo. Um sistema de informação transforma o sistema de saúde. É claro que é importante a questão do financiamento, mas isso é combustível e não adianta se não tem um dispositivo inteligente.
O que é este serviço digital?
É o processo clínico da pessoa. É uma autêntica enciclopédia, uma coisa bem estruturada e organizada como existia antigamente existia nos hospitais, em papel. O sistema de prescrição eletrónica foi um grande avanço, mas é uma peça. A peça não é o conjunto. Com o processo clínico é possível saber, por exemplo, qual é o plano farmacoterapêutico que tem para a semana, isto é, o que toma ao longo do dia, mas isso não existe. Além disso, os medicamentos só por si não chegam, é necessário um plano de cuidados e esta questão do processo clínico está no programa do Governo. Por exemplo, uma pessoa está num hospital e apesar de existirem milhares de coisas tudo se resume à nota de alta que é um resumo estruturado feito pelo médico. No entanto, pode ser feito por inteligência artificial, pois ao juntar toda a informação faz um resumo inteligente que depois passa para o processo clínico ou registo eletrónico e, a partir daí, pode integrar o perfil dessa pessoa. E, a pouco e pouco, essa pessoa consegue fazer a gestão pessoal de saúde. É assumir a soberania. Precisa de ajuda? Ok, mas é para isso que foram criadas as equipas de saúde da família, que são o núcleo operacional das unidades de saúde familiar [USF] mas que são um equívoco. Participei nesse processo e o médico de família era uma peça, não era nem o principal, nem o único. É também necessário o enfermeiro de família que tem qualificações, são a primeira ligação porque acompanham e mobilizam o médico quando é preciso.
Muitos fazem a triagem.
Não é tanto a triagem que é uma espécie de mentalidade fabril. É mesmo quem assume o cuidado. É como o enfermeiro do hospital que está com os doentes o tempo todo, que repara nas coisas, organiza e planeia o dia seguinte. Ninguém é mais importante do que ninguém e este processo das pessoas andarem perdidas, sem terem uma pessoa de referência no centro de saúde não faz sentido. Por isso é que foram criadas as unidades, não só para ter médico de família, mas para ter uma equipa de saúde que conta com o enfermeiro de família. Todos os anos, em janeiro, entram cerca de 500 jovens médicos que fizeram a sua formação básica e vão fazer a sua formação especializada em medicina geral. E os que irão ser enfermeiros de família? Também deviam estar com eles nas unidades formativas porque vão trabalhar em conjunto. Este é um desafio de que falamos no nosso relatório, entre muitos outros.
Umas das prioridades apontadas no documento diz respeito aos centros de saúde e saúde local.
Portugal foi pioneiro em ter uma rede de centros de saúde, uma coisa que o Reino Unido está agora a tentar criar. Fizeram em julho do ano passado um documento, o Feed for Future, que é um processo de reforma a 10 anos, em que as principais linhas são coincidentes com as nossas e que está assente em três transformações: mudar o foco e o investimento dos hospitais para a comunidade, instituindo uma rede de centros de Saúde a que chamam de Neighborhood Health Centers, que é um Centro de Saúde de vizinhança, que não tinham, em vez de uma dispersão de consultores muito centrada nos médicos, dar prioridade máxima à promoção da saúde e à prevenção das doenças inevitáveis e apostar grandemente no sistema de informação: transição digital, inteligência artificial. Os centros de saúde existem desde 1971, antes do 25 de Abril, com três nomes importantes. Um deles era um médico político que mesmo sendo uma pessoa importante no regime alinhou com uma visão de futuro, Baltazar Leite Rebelo de Sousa, pai de Marcelo Rebelo de Sousa, que disse para avançar porque os protegia por considerar que eram ideias boas. E quem avançou? Francisco Gonçalves Ferreira, que foi o homem que sonhou com o Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge [INSA]e com esta ideia de termos um sistema inteligente, bem projetado e que fizesse investigação, e Arnaldo Sampaio, pai de Jorge Sampaio, que relançou o INSA e criou uma rede de 300 centros de saúde em três anos. Arnaldo Sampaio era um homem respeitado e apesar de ter sido diretor-geral da Saúde antes do 25 de Abril continuou a sê-lo depois.
Mas a promessa dos vários governos de haver médicos de família para todos tarda em ser cumprida.
Não podem ser médicos de família, têm de ser equipas. A pessoa tem de ter o seu enfermeiro de família, o seu médico de família e um secretário que também conheça. As USF não substituem o centro de saúde, são elementos do centro de saúde e é assim que está na lei. Há outro conceito que não aparece muito, mas que é o contraponto da saúde global e os dois dialogam. Isso é mais do que o centro de saúde, porque, engloba, por exemplo, a Segurança Social e os municípios. Os municípios têm o ambiente, o urbanismo, o saneamento e agora também têm as infraestruturas de saúde. É isto que é a saúde local, uma colaboração intersetorial. Há uma frase de René Dubos, biólogo, psicólogo e filósofo de há 55 anos, e temos de a retocar, pelo menos, nesta perspetiva: não é pensar global e agir local; é pensar e agir local e global. Claro que outros dirão de outra forma, quem estiver na ONU ou na OMS tende a dizer: pensar e agir global e local. Nós, que estamos no terreno, dizemos :pensar e agir local e global. Isto porquê? Porque o local tem de ter pensamento. Isto corresponde à ideia dos Neighborhood Health Centers, mas mais amplo e mais abrangente. Outra parte importante do documento, a par do sistema de informação ao serviço das pessoas diz respeito à questão do planeamento estratégico em saúde que foi uma das grandes lutas dos homens que pensaram a saúde. Acho que não temos dado o reconhecimento e o valor necessário a Ricardo Jorge, que foi o maior visionário português. Foi ele que lançou as bases do Sistema de Saúde, criou a Direção-Geral da Saúde ainda no tempo do Rei D. Carlos e que atravessou quatro ou cinco regimes, criou o instituto que tinha a Escola de Saúde Pública, no sentido de criar um cérebro. O instituto foi criado para ser o dispositivo de inteligência e de geração de conhecimento com capacidade de formação dos dirigentes que é a Escola de Saúde Pública. O mesmo edifício funcionava para a formação dos líderes que fez a primeira grande Lei de Bases a pensar o Sistema de Saúde. Este homem não sei se conscientemente ou não teve a capacidade de ver a 100 anos. Isto para dizer que o que estamos a fazer é um percurso, não começámos hoje. Por exemplo, a questão do acesso à saúde não era provavelmente um direito de cada um, muito menos em Portugal mas foi possível. O Hospital de Santa Maria e o Hospital de São João, hoje, são ícones para a gente, foram construídos na década de 50, em época de ditadura. Portugal tinha hospitais distritais péssimos, mas assistimos à sua construção nos anos 70, antes do 25 de Abril, e continuou. Foi o resultado do pensamento do país inteiro. Há um outro dado importante, nos anos 50 houve o que se chamou o movimento dos jovens médicos, que destabilizou o regime na altura, com Miller Guerra e Vasconcelos Marques - neurologista que tratou de Salazar apesar de ser oposicionista -, e em 61 foi feito um relatório das carreiras médicas: o que é curioso é que 75% diz como se organiza um sistema de saúde decente e foi um empurrão para aquilo que temos. O doutor Galhardo, da Ordem dos Médicos, que já faleceu, foi um dos jovens médicos e explicou que teve de se chamar relatório das carreiras médicas porque de outra maneira não podia ser publicado. Isto para dizer que os tais homens da saúde pública que planearam e contribuíram para ter uma perceção por onde vamos e o que queremos atingir, matérias que vamos revendo.
Há uma tentação para mudar esse rumo sempre que muda o Governo?
É, mas isso corresponde a uma imaturidade do povo, do país. E não precisa de mudar a cor política, basta mudar o ministro. Temos tantos exemplos disso e é por isso que não se leva a sério o planeamento estratégico. Há um plano nacional absoluto que devia ser a bússola de todos. Pode dizer-se que não é muito perfeito, mas se não o é então vamos aperfeiçoá-lo que é o Plano Nacional de Saúde 2030. Se não seguirmos a bússola, ninguém se entende. Como podemos obter melhores resultados de toda esta riqueza se parte está a ser desperdiçada? Não estamos parados e as coisas vão-se alinhando. Agora, temos, por exemplo, as CCDR com uma novidade que é ter um vice-presidente dedicado à área da Saúde. Esta é uma peça importantíssima, porque estão mais perto das pessoas e têm estratégias regionais.
Até pelas assimetrias.
Sem dúvida. Por exemplo, a região centro é um universo de universos, o Alentejo, que é a minha região, é um terço do país, mas tem 500 mil habitantes. Isso revela que tem de haver estratégias próprias e não pode ser a tutela a definir porque é humanamente impossível. Depois, temos um outro ponto que é a tal saúde local, que também não pode ser toda igual, porque há unidades locais que abrangem 20 e tal municípios, como a de Coimbra, e outras que tem um município, como é o caso de Matosinhos. Por isso, precisamos de mais representantes das autarquias no Conselho Nacional de Saúde. Outro tema do documento diz respeito à necessidade de valorizar e cuidar dos profissionais, pois estão a ser muito maltratados. No entanto, é preciso valorizar as carreiras de todos os profissionais.
Está muito focado nos médicos?
Sim, e na enfermagem. Numa determinada fase, até por culpa eventualmente de alguns médicos, que achavam que as carreiras estavam burocratizadas e demasiado estatizadas, e, num outro polo, havia quem defendesse que devia estar mais liberalizado. Claro que isso teve ligações políticas e houve uma tendência, não só em Portugal, de liberalizar o mercado. Além disso, durante 20 anos, as faculdades de Medicina formaram muito poucos médicos e isso iria repercutir-se 40 anos depois. A minha geração, que já tem 70 e tal anos, é dos baby boomers, éramos muitos e aguentámos o funcionamento do Serviço de Saúde durante 40 anos, mas agora estão todos reformados. Mesmo que se colabore aqui e ali não é relevante. O que encontra agora nos hospitais? É claro que também encontra gente de 40, mas se for fazer uma estatística de quantos médicos têm entre 40 e 60 não encontra quase nenhuns. Encontra jovens, e depois surge o problema da formação, que não é dada na faculdade - a faculdade é uma espécie de licença para começar a aprender. Toda a minha geração fez formação com outras gerações- se falta uma, revela que estes jovens não têm esse apoio, cria-se um fosso e isso paga-se. Os jovens estão soltos. Isto também aconteceu e outros países, mas cá, eventualmente até por influência de dirigentes portugueses, criou-se a ideia de que não se devia permitir que houvesse muitos médicos porque diminuía a força da classe. Não estou a dizer que todos os médicos dissessem isso, mas alguns sim e quando tiveram influência conseguiram convencer que se os médicos fossem escassos seriam mais valiosos.
Mas, agora, também estamos a braços com a dificuldade em reter os profissionais.
Mas isso está ligado a outro problema que foi não ligar às carreiras, em que ficaram bloqueadas e o que acontece é que os jovens dizem: ‘Isto aqui não tem piada, vou para o estrangeiro’. Por outro lado, antes os médicos gostavam de trabalhar 24 horas em medicina, agora não e por várias razões, 80% dos médicos são senhoras e, apesar da evolução da sociedade ainda são as mães e gostam mais de ter um equilíbrio entre a vida pessoal e a profissional. O género feminino tem outra forma de estar na vida, valoriza outras coisas. Não quer dizer que não se dedique à profissão, mas a profissão não é tudo. Conheço médicas de família que, muitas vezes, vão para o privado ganhar o mesmo do que no público só porque têm flexibilidade nos horários e o facto de terem tempo para a família é muito importante. O Estado também tem de ser flexível. Daí este ponto ser essencial, que é a de voltar a pensar nas carreiras e que seja para todas as profissões. A carreira tem de ter uma lógica de desenvolvimento profissional contínuo e todos devem chegar ao topo da carreira. Não pode haver quotas. Todos podem chegar ao seu máximo de potência e a progressão profissional deve ser permitida para todos. Depois os cargos é outro assunto e isso deve servir tanto para o público, como para o privado. Isto é importante para reter e para motivar, por isso, uma das alternativas é as carreiras não estarem afiliadas ao Estado, mas às ordens profissionais que são organizações públicas. Depois também não nos podemos esquecer dos garrotes orçamentais.
Os orçamentos para a saúde aumentam de ano para ano.
O Orçamento de Estado vai aumentando, mas as necessidades também são outras. A gente ganha coisas, mas apanha novos desafios. O aumento da esperança de vida é um ganho, pois temos mais velhos e isso é bom, mas também é preciso garantir que cada ano que se ganhou é vivido bem. O nosso sistema foi ótimo para nos dar uma esperança média de vida muito acima do nosso desenvolvimento social e económico. Já desafiei o professor Pita Barros para a questão do aumento da longevidade: são pessoas que trazem mazelas de trás e que não morreram porque, felizmente, têm coisas tratáveis. Gostava de saber por cada ano de aumento de esperança média de vida quanto é que esses ganhos representam em procura e em necessidades. É quantificável e os economistas da saúde têm a capacidade e o dever de fazer estas contas. Já me prometeu que ia calcular, mas imagine que as necessidades triplicaram, no entanto, o orçamento não triplicou. E depois há redundâncias, porque, como está mal regulada a convivência entre o setor público, privado e social, há de certeza pessoas que duplicam e triplicam os cuidados e outras que não têm acesso.
Surgem cada vez mais os internamentos sociais.
Isso é mau para todos, se apanham uma infeção hospitalar, como são frágeis e nunca mais de lá saem... Lá está a questão da Segurança Social, das autarquias locais, das misericórdias, das IPSS e da integração da saúde social. No Ministério chegaram a estar as duas juntas, mas para dar visibilidade à saúde fez-se o Ministério da Saúde e a Segurança Social desligou-se. Agora chegamos a uma situação estranha, que são os ERPI [Estrutura Residencial para Pessoas Idosas], em que os médicos do serviço de saúde resistem em ir. Quando se obriga, o que acontece? Dizem que têm uma lista de mil ou de dois mil utentes e que não podem. Tem de se dar uma volta nesta matéria, porque os idosos são beneficiários do Serviço Nacional de Saúde. Temos de voltar aos centros de saúde, porque, de repente, só existe a unidade de saúde familiar, e quem não está inscrito nas USF? O centro de saúde tem de criar uma outra unidade flexível e os trabalhadores não podem ganhar menos do que nas unidades de saúde familiar.
Chegou a haver essa discriminação.
Tabela e incentivos. Houve uma altura em que chegou a ser o dobro. Mas não basta uniformizar, não basta dar o dinheiro. Há uma experiência que se chama via verde Seixal, em que a médica Alexandra Fernandes criou uma unidade mais flexível com menos médicos e mais enfermeiros. Isto porque uma boa parte do trabalho que os médicos de família fazem não é trabalho médico. É burocrático, é um trabalho de vigilância, de rotina. É como seguir uma checklist. É preciso um médico fazer isto? O médico, em princípio, não é para seguir checklists, mas é para avançar quando a checklist não funciona, somos treinados para esse raciocínio, estilo Sherlock Holmes. Seguir uma checklist até um robô faz. Qual é a vantagem de não ser um robô? As pessoas têm emoções e os enfermeiros de família têm o trabalho de cuidar.
Poderia passar receitas dos medicamentos habituais?
Por exemplo, se o enfermeiro se apercebe que nada mudou pode continuar com as coisas, se alguma coisa mudou então mobiliza o médico. Mas tudo isso tem de ser feito em equipa.
Obriga a mudar de mentalidades?
Claro que sim, mas aí o sistema de informação também ajuda, no sentido de criar esquemas que facilitem a vida das pessoas. Uma mudança adaptativa da linha da frente permite que haja mudanças mais visíveis, que têm a ver com o comportamento das pessoas e que estão relacionadas com uma espécie de retaguarda que é a governação. Isto começou a ser feito com os centros de saúde, agora não há. Neste momento, há um diretor clínico para os cuidados primários e outros para os hospitais, o que é um disparate. Porquê? Fala-se de integração de cuidados e depois é um para cada lado, não há uma direção clínica comum. Por outro lado, os centros de saúde foram agrupados para terem escala, foram integrados com os hospitais e perdeu-se o conceito de centro de saúde. E estes agrupamentos tinham um conselho clínico e de saúde e é fundamental ter uma governação integrada.
O relatório também fala no apoio e na avaliação regular dos dirigentes.
A ministra disse que há dirigentes fracos, mas isso não se resolve mudando uns por outros, até porque podem vir outros ainda mais fracos. O problema está no apoio e na avaliação. Eles são avaliados? Não. Depois, há um outro aspeto que é o da regulação e na saúde não há só o Infarmed que regula os medicamentos e a Entidade Reguladora da Saúde. Temos mais, nomeadamente as ordens profissionais. Há dois projetos que existem e que temos de valorizar. Um deles é o projeto PaRiS da OCDE, em que a Direção-Geral da Saúde se envolveu. É um processo de regulação, no sentido de envolver a experiência e a perceção das pessoas. Por exemplo, quando vou pôr combustível recebo depois um questionário de satisfação, mas isso não se faz na saúde. Por acaso, alguns privados já o fazem, mas este projeto que começou há pouco tempo tem de passar para a prática diária dos serviços, até porque tem influência nos serviços, pois ninguém gosta que digam mal de si. Há um outro projeto que é o Impulso da ACSS [Administração Central do Sistema de Saúde]. Ainda por cima, são projetos que estão em órgãos de Estado. São iniciativas que temos de acarinhar porque podem ser transformadoras, mas não lhes é dada a atenção devida.
E como pode contribuir este documento para o Pacto Estratégico para a Saúde?
Pode seguir algumas das nossas linhas de ação. Já tive uma reunião com o professor Adalberto Campos Fernandes e este documento facilita o pacto, porque este tem de ter um objeto que pode ser este. Recordo que, em 1998, ou seja, há 28 anos, foi feito um documento parecido por uma comissão liderada pelo professor Daniel Serrão e as recomendações continuam atuais. Dizia que o foco central devia estar no Conselho Nacional de Saúde e que deveria ser criado e que a política geral da saúde estabelecida com esta metodologia devia constituir um acordo de regime que vinculasse os vários intervenientes. Foram acontecendo coisas, mas não nesta linha. Depois, tivemos um outro relatório, em 2014, da Gulbenkian, que gastou muito, muito dinheiro porque trouxe a Portugal os especialistas mundiais mais avançados nos sistemas de saúde. O documento foi à Assembleia da República. Toda a gente bateu palmas. E recomendava um novo pacto para a saúde, o primeiro foi o do artigo 64 da Constituição, num sistema centrado nas pessoas, em que os cidadãos são parceiros na promoção da saúde e nos respetivos cuidados. O pacto de agora não é uma invenção do nosso Presidente da República, que tem o mérito de relembrar essa necessidade. Temos dois documentos centrais estratégicos da saúde, um com 28 anos e outro com 12, a dizer o mesmo.
É necessário pensar no futuro do SNS.
É um processo e é preciso começar já, porque precisamos de uma visão para ter uma estabilidade de percurso. Precisamos de saber como é que caminhamos para um horizonte e sabemos que o horizonte vai no sentido de abranger todas as pessoas e é o que está na Constituição, independentemente de serem ricos ou pobres e com equidade. Isto é, os que precisam mais devem receber mais. A questão do Serviço Nacional de Saúde não é uma questão ideológica é uma questão de valores sociais, é como o lema do Benfica: Pluribus Unum - um por todos e todos por um -, aliás, até podia ser o lema do Serviço Nacional de Saúde. O SNS tem mais 150 mil pessoas, 39 unidades locais de saúde, cada uma delas com dezenas hospitais, centros de saúde. Isto é o dispositivo público, depois ainda temos os privados, as farmácias comunitárias. O sistema de saúde é uma imensidão de recursos e esta ideia de alguns de que ‘vai acabar’ não é possível. Podem funcionar pior ou melhor, mas é para isso que cá estamos.
