Os sistemas de saúde no espaço europeu dividem-se em dois modelos: o de Beveridge adotado em Portugal, no Reino Unido e em alguns países nórdicos, em que o financiamento é estatal, a partir dos impostos, e a prestação é centralizada e predominantemente pública. No modelo de Bismarck, usado na Holanda, na Alemanha e na França, o financiamento é baseado em seguros (um único ou diversos em competição não lucrativa), em contribuições salariais e fundos de doença; os serviços são descentralizados e recorrem a instituições privadas. Mais importante, nos países europeus, independentemente do modelo, a cobertura é sempre inclusiva e universal, sendo o pagamento compulsivo, seja pela via dos impostos cobrados, seja pelos prémios pagos para seguros de saúde.
A crise no nosso SNS, que ocorre em paralelo com a do NHS inglês, acendeu a discussão sobre se a falência destes sistemas, em tudo semelhantes, será consequência do modelo em si ou o resultado da pressão e do pouco investimento a que vêm sendo sujeitos. Numa palavra, será o modelo bismarckiano superior ou inferior ao beverdigiano, e será que as características de cada modelo se mantêm hoje ainda estanques?
Não há, de facto, evidência que demonstre a superioridade de um modelo relativamente a outro, por exemplo, o serviço sueco que é financiado por impostos e compara bem com o holandês, num outro extremo, que é financiado por seguros. Na verdade, as diferenças de performance variam menos entre os modelos e mais entre os países em que são usados. Mas há algumas características específicas: enquanto os sistemas financiados por impostos possuem maior equidade e impõem menores pagamentos diretos (out of pocket), os sistemas financiados por seguros tendem a possuir melhor equipamento e a ter acesso à contratação de mais pessoal do que os financiados por impostos públicos. Já no que respeita à eficácia não se encontram diferenças sensíveis, à exceção de uma maior preocupação com a saúde pública e a prevenção das doenças nos sistemas de financiamento público. No que respeita aos custos, tendem a ser superiores nos sistemas financiados por seguros, que também recorrem mais à prestação privada. Onde surgem as maiores diferenças entre estes dois modelos é no acesso e no grau de satisfação gerado (a prestadores e a consumidores), com vantagens claras para o modelo bismarckiano. No que concerne às diferenças de performance (por exemplo, ao rácio entre redução de mortalidade tratável e os custos para a atingir) não se notam diferenças entre os dois modelos – apresentam uma igual eficácia. Mas a pureza dos modelos bismarckianos e beverdigianos tem evoluído em hibridização, com os primeiros a recorrerem, cada vez mais, à complementaridade do Estado, de modo a fazer face a desafios como o envelhecimento, a complexidade e a sobrecarga administrativa. Relativamente aos segundos, prisioneiros habituais que são da austeridade e da burocracia, recorrem cada vez mais à complementaridade da prestação privada e ao financiamento por seguros de saúde, de modo a suprir os seus défices de financiamento e de prestação. É o caso português, que desde há muito deixou de ser puramente beverdigiano, recorrendo cada vez mais ao financiamento por seguros e à prestação social e privada de cuidados.
Antecipando desejáveis mudanças baseadas em consensos, que modelo devemos escolher para Portugal? Idealmente um modelo híbrido que reúna o melhor de ambos: nomeadamente, a equidade dos beverdigianos, a eficiência, o acesso e o agrado que caracterizam os bismarckianos. Um modelo com forte regulação estatal que, focado nas necessidades dos doentes, integre toda a capacidade instalada de que dispomos. Um modelo que, financiado maioritariamente por impostos, possa ainda encontrar nos seguros a complementaridade necessária à redução do dispêndio individual e ao risco de despesas inesperadas de saúde. A saúde é um setor politicamente apelativo, economicamente apetecível e socialmente sensível. Há evidências que suportam a utilidade da prestação social e privada de cuidados, a par da sua forte regulação pública. Este binómio é só aparentemente paradoxal, no juntar da flexibilidade e da diversificação no financiamento e prestação de cuidados com a necessidade de um controle regulatório público eficaz; no que ao Estado compete prover à saúde com qualidade, acesso e equidade.
Como nenhum modelo provou ser superior ao outro, seria inteligente reunir numa reforma da saúde o que há de melhor em cada um deles. A hibridização, ao reunir vantagens, serve também a estratégia que deve nortear transformações complexas e sensíveis como é a da saúde: uma estratégia incremental, usando prudência e dispensando sobressaltos!
Cirurgião Cardiotorácico e Professor Catedrático Jubilado
