Durante décadas, os centros de saúde foram apresentados como a porta de entrada do SNS. A expressão é correta, mas tornou-se insuficiente. Uma porta de entrada que apenas recebe, regista, encaminha ou renova pedidos não garante verdadeira resposta ao cidadão. Para que o SNS seja sustentável, os cuidados primários não podem funcionar como um mecanismo burocrático entre o utente e o hospital. Têm de ser centros clínicos de excelência, com capacidade real para resolver problemas, acompanhar pessoas, antecipar riscos e coordenar percursos.
Imagine-se uma pessoa idosa com diabetes, insuficiência cardíaca e mobilidade reduzida. Num curto espaço de tempo, passa pelo centro de saúde, pelo hospital, por várias consultas de especialidade e regressa repetidamente às urgências sempre que o seu estado se agrava. Quando tem alta, volta a casa com recomendações pouco claras, múltiplos medicamentos e sem saber exatamente quem contactar se piorar.
Este cenário tornou-se frequente. E nem sempre resulta apenas da falta de recursos. Resulta, muitas vezes, da forma como o sistema está organizado e da dificuldade em assegurar uma resposta contínua, próxima e responsabilizada.
A primeira reforma necessária é, por isso, a reformulação dos cuidados de saúde primários. Não uma reforma meramente administrativa, assente em novos organogramas, modelos de contratualização ou mudanças formais de designação. O que está em causa é uma mudança funcional: transformar os centros de saúde em unidades de elevada capacidade clínica, com equipas multiprofissionais, tempo assistencial adequado, autonomia organizativa, acesso a meios diagnósticos essenciais, sistemas de informação úteis e articulação direta com os hospitais.
Um centro de saúde de excelência deve ser capaz de acompanhar o doente crónico de forma longitudinal, identificar precocemente sinais de descompensação, rever terapêutica, intervir sobre fatores de risco, apoiar cuidadores, ativar respostas sociais e garantir seguimento após a alta hospitalar. Deve também conseguir distinguir o que pode ser resolvido localmente, o que exige apoio especializado programado e o que deve ser encaminhado com urgência.
Isto implica valorizar o papel do médico e da equipa de família como gestores clínicos do percurso do utente. O objetivo não é transformar os cuidados primários num filtro que dificulta o acesso ao hospital. Pelo contrário: é garantir que cada utente chega ao nível de cuidados adequado, no tempo certo, com informação clínica completa e com um plano coerente. Um bom centro de saúde não bloqueia o acesso. Orienta-o, qualifica-o e torna-o mais seguro.
Quando os cuidados primários são frágeis, o sistema torna-se inevitavelmente hospitalocêntrico. A urgência passa a ser a resposta mais rápida para problemas que poderiam ter sido prevenidos, vigiados ou tratados antes. O hospital recebe doentes em fases mais avançadas de doença, com maior complexidade, maior necessidade de internamento e maior risco de perda funcional. O cidadão, por sua vez, sente que precisa de percorrer múltiplas portas para obter uma resposta que deveria ser integrada desde o início.
Pelo contrário, quando os cuidados primários são fortes, acessíveis e resolutivos, todo o SNS funciona melhor. Reduzem-se episódios urgentes evitáveis, duplicações de exames, erros de medicação, internamentos desnecessários e reencaminhamentos sucessivos. Aumenta a confiança dos cidadãos e melhora a capacidade de gerir doença crónica, envelhecimento, multimorbilidade e fragilidade.
Esta reforma exige condições concretas. Exige equipas estáveis, sistemas de informação partilhados, agendas que permitam resposta rápida, consultas programadas para doentes complexos, enfermagem de proximidade, ligação à farmácia clínica, intervenção social e capacidade de contactar diretamente equipas hospitalares. Exige, sobretudo, que o centro de saúde deixe de ser visto como uma estação administrativa do percurso do utente e passe a ser reconhecido como o centro clínico da sua continuidade assistencial.
Só depois desta base estar claramente assumida faz sentido falar de integração de cuidados.
O Serviço Nacional de Saúde foi construído como um conjunto de estruturas especializadas: centros de saúde, hospitais, urgências, consultas, exames, internamentos e cuidados continuados. Cada uma destas peças é essencial. O problema começa quando o cidadão deixa de ser acompanhado ao longo do seu percurso e passa a ser tratado como uma sequência de episódios isolados.
Integrar cuidados não significa fundir serviços nem eliminar especialidades. Significa organizar o sistema em torno da pessoa. Significa garantir continuidade, comunicação entre profissionais e um plano de cuidados coerente, capaz de antecipar problemas antes de estes se transformarem em crises evitáveis.
A Organização Mundial da Saúde tem vindo a defender esta mudança de paradigma: os sistemas de saúde devem deixar de estar centrados em episódios isolados e passar a organizar-se em torno das pessoas, famílias e comunidades. Este princípio está refletido no quadro da OMS para serviços de saúde integrados e centrados na pessoa.
Em Portugal, esta orientação ganhou expressão com a criação e expansão das Unidades Locais de Saúde. O Decreto-Lei n.º 102/2023 estabelece a integração entre cuidados de saúde primários e hospitalares como objetivo estruturante do SNS, reforçando a continuidade assistencial e a proximidade.
Mas há um ponto essencial: a integração não se decreta.
Uma Unidade Local de Saúde pode criar condições organizativas, mas a integração real faz-se na prática clínica, na comunicação entre equipas e na forma como a informação circula. Faz-se quando o hospital conhece o contexto do doente em casa. Faz-se quando os cuidados primários conseguem resposta rápida do hospital. E faz-se quando a urgência deixa de ser, tantas vezes, a única porta disponível.
A integração exige que diferentes respostas funcionem como um sistema único: centro de saúde, hospital de dia, consultas programadas, enfermagem, farmácia clínica, serviço social, telemonitorização, cuidados domiciliários, cuidados continuados e cuidadores. Não como serviços isolados, mas como partes de um mesmo percurso.
Os benefícios são claros. Sistemas fragmentados são mais caros, menos seguros e menos eficientes. A repetição de exames, a falta de coordenação na medicação, a ausência de planos claros após a alta hospitalar e a dificuldade em orientar o doente geram desperdício, sofrimento e perda de confiança.
O objetivo não é reduzir o acesso ao hospital. É garantir que o hospital é usado quando é realmente necessário e que existem alternativas seguras fora dele. A ambulatorização, quando bem aplicada, não é uma política de contenção. É a capacidade de tratar mais cedo, mais perto e com maior continuidade, evitando internamentos desnecessários e reduzindo o impacto da doença na vida das pessoas.
Um hospital de dia bem articulado com os cuidados primários pode assegurar tratamentos, vigilância clínica e intervenção precoce. Uma consulta integrada pode evitar percursos longos entre especialidades sem coordenação. Um plano individual de cuidados pode dar clareza ao doente, à família e aos profissionais sobre o que fazer, quando agir e quem contactar.
A OCDE tem sublinhado que os doentes com necessidades complexas são frequentemente seguidos por múltiplos prestadores em diferentes contextos, o que aumenta o risco de fragmentação, utilização excessiva de serviços e custos evitáveis. Vários países têm respondido com modelos de cuidados integrados centrados no doente, com ganhos em resultados, eficiência e experiência dos cidadãos.
As experiências internacionais mostram caminhos diversos. No País Basco, a integração foi assumida como estratégia para responder à doença crónica, juntando cuidados hospitalares e primários numa lógica funcional comum. A OCDE destaca também exemplos na Dinamarca, Holanda, França e Ontário, onde se repetem fatores-chave: equipas multidisciplinares, coordenação entre níveis de cuidados, partilha de informação e foco na pessoa.
Em Portugal, o desenvolvimento das Unidades Locais de Saúde deve ser visto como uma oportunidade estratégica, mas também como um teste à capacidade de transformação do sistema. Um estudo recente da Entidade Reguladora da Saúde mostra diferenças significativas entre ULS em organização, recursos e desempenho, evidenciando que a integração precisa de ser acompanhada, medida e ajustada.
A sustentabilidade do SNS não depende apenas de mais financiamento — embora ele seja indispensável. Depende também de uma melhor utilização dos recursos existentes. Depende de reduzir desperdícios, evitar duplicações, antecipar agravamentos e aproximar cuidados. Depende, sobretudo, de garantir que os cuidados primários têm capacidade real para resolver, coordenar e acompanhar.
A integração de cuidados só será efetiva se assentar em cuidados primários fortes. Sem centros de saúde de excelência, a integração corre o risco de se transformar num discurso organizativo sem tradução prática. Com centros de saúde fortes, pelo contrário, a integração deixa de ser uma intenção e passa a ser um modelo concreto de resposta ao cidadão.
O SNS nasceu para garantir acesso universal. O seu futuro depende de garantir também continuidade, coordenação e valor em saúde. E essa continuidade começa onde o sistema deve estar mais próximo das pessoas: nos cuidados de saúde primários.
A reforma necessária é, por isso, dupla e inseparável: reformular os centros de saúde para que sejam estruturas clínicas de excelência e integrar os cuidados para que o cidadão deixe de circular entre fronteiras institucionais e passe a ser acompanhado por um sistema organizado à sua volta.
Professor Convidado da FMUL
Diretor do Departamento de Medicina da ULSSM
