Num hospital cada vez mais fragmentado por órgãos, técnicas, circuitos, plataformas informáticas e fronteiras administrativas, a Medicina Interna é muitas vezes a especialidade que olha para o doente inteiro. Não para o rim isolado, o pulmão em dificuldade, a glicemia desalinhada, a infeção provável, a queda recente ou a alta socialmente impossível, mas para a pessoa que tem tudo isso ao mesmo tempo — essa inconveniência clínica que raramente cabe bem num organograma.
O internista é, cada vez mais, o gestor clínico do doente no hospital. Está na urgência, no internamento, no hospital de dia, na hospitalização domiciliária, na consulta, na co-gestão cirúrgica, na transição para os cuidados primários e nos momentos em que alguém pergunta, com justificada inquietação: “afinal, quem está a coordenar este caso?”
Durante anos, a Medicina Interna habituou o sistema a uma perigosa comodidade: resolvia. Resolvia o doente idoso, frágil, multimórbido, polimedicado, socialmente vulnerável e diagnosticamente complexo. Resolvia a urgência cheia, a enfermaria sobrelotada, a alta impossível, a medicação contraditória e os casos em que uma doença, com pouca consideração pela organização hospitalar, nunca vinha sozinha.
O problema de se resolver tudo é que, mais cedo ou mais tarde, alguém passa a acreditar que isso é normal.
E foi assim que chegámos a um paradoxo: a Medicina Interna tornou-se indispensável à gestão clínica do hospital, mas continua muitas vezes organizada como se fosse apenas mais uma especialidade. Não é. É a especialidade que, perante o doente complexo, transforma fragmentos em plano, episódios em percurso e atos isolados em continuidade assistencial.
A questão fundamental já não é apenas valorizar uma especialidade sobrecarregada, embora isso seja necessário. A questão é outra: queremos continuar a ter hospitais organizados por silos ou queremos construir hospitais capazes de cuidar de pessoas reais, com várias doenças, vários medicamentos, vários riscos e uma enorme necessidade de coordenação?
Porque o hospital do futuro não será ocupado por doentes simples, com uma única doença e um percurso previsível. Esse hospital seria muito conveniente, mas pertence ao mesmo universo das impressoras que nunca encravam e dos sistemas informáticos que comunicam alegremente entre si. O hospital real será cada vez mais habitado por pessoas idosas, frágeis, multimórbidas, polimedicadas, dependentes e socialmente vulneráveis.
A primeira mudança é deixar de contar apenas camas e começar a contar complexidade. Uma cama ocupada por um doente jovem com uma pneumonia simples não representa a mesma exigência clínica que uma cama ocupada por uma pessoa de 89 anos, com insuficiência cardíaca, doença renal, diabetes, DPOC, risco de queda, onze medicamentos e uma alta socialmente difícil.
A cama é igual. O trabalho clínico não é.
Continuar a gerir a Medicina Interna apenas pelo número de camas é fazer contabilidade onde deveria existir planeamento clínico. A organização do hospital não pode fingir que todos os doentes representam a mesma carga assistencial. Essa ficção é cómoda, mas tem pouco de medicina.
A segunda mudança é ainda mais profunda: deixar de organizar cuidados em função dos episódios e passar a organizá-los em função das pessoas. O doente complexo não precisa apenas de uma observação, de uma nota de alta ou de uma cama disponível. Precisa de um plano. Um Plano Individual de Cuidados Integrado.
Esse plano deve acompanhar o doente ao longo de todo o percurso assistencial, articulando hospital, cuidados de saúde primários, hospitalização domiciliária, cuidados continuados, apoio social, família e o próprio doente. Deve identificar prioridades clínicas, medicação essencial, sinais de alerta, objetivos terapêuticos, responsáveis assistenciais e resposta perante novas descompensações.
Pode parecer simples. E é. O difícil não é desenhar o plano. O difícil é construir um sistema que funcione de acordo com ele.
É por isso que a Medicina Interna deve deixar de ser vista apenas como um serviço de internamento e passar a ser encarada como uma verdadeira plataforma de integração clínica. O internamento é apenas uma etapa. O percurso pode começar na urgência, passar por uma unidade de decisão rápida, continuar num hospital de dia, prosseguir em hospitalização domiciliária e regressar aos cuidados primários.
O que garante continuidade não é o edifício. É o plano.
Em Portugal, a organização em Unidades Locais de Saúde, a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, a hospitalização domiciliária e os hospitais de dia apontam todos para a mesma direção: menos episódios isolados e mais continuidade. A integração do doente complexo não pode terminar à porta do hospital, nem no momento formal da alta. Para muitos doentes, a alta não é o fim do problema; é precisamente o início do período de maior vulnerabilidade.
Vários países europeus já ensaiam esta viragem. Em Inglaterra, o Same Day Emergency Care permite avaliar, diagnosticar, tratar e reavaliar no próprio dia doentes que, de outro modo, poderiam acabar internados. Em linguagem hospitalar simples: muitos doentes não precisam de vários dias de cama; precisam de algumas horas bem organizadas, com decisão clínica, diagnóstico rápido, tratamento adequado e seguimento programado.
Outros podem ser tratados em hospital de dia ou receber cuidados hospitalares em casa. As virtual wards inglesas, o Hospital at Home escocês e a hospitalização domiciliária desenvolvida na Catalunha mostram que o futuro não passa necessariamente por construir mais hospital. Passa por construir melhor hospital: menos fragmentado, mais coordenado e mais próximo das pessoas.
Mas este modelo exige responsabilidade. Hospitalização domiciliária não é abandonar doentes com tecnologia. É levar o hospital a casa com critérios, equipas, vigilância e capacidade de resposta. Não é substituir camas por ilusão organizativa. É substituir internamentos evitáveis por cuidados seguros, estruturados e clinicamente acompanhados.
Também a fragilidade deve deixar de ser descoberta no dia da alta. Avaliação da fragilidade, prevenção do delirium, revisão terapêutica, mobilização precoce, nutrição adequada e planeamento antecipado da alta devem integrar a prática clínica diária. A alta, sobretudo no doente frágil, começa no momento da admissão. Pode parecer evidente, mas a evidência nem sempre teve grande influência sobre a organização hospitalar.
O mesmo se aplica à co-gestão cirúrgica. Os doentes operados são cada vez mais idosos e multimórbidos. A cirurgia resolve o problema anatómico. Mas alguém tem de gerir o resto: insuficiência cardíaca, diabetes, lesão renal, infeções, anticoagulação, delirium e interações terapêuticas. A co-gestão entre Medicina Interna e especialidades cirúrgicas deve ser estruturada, valorizada e medida. Não pode depender eternamente da frase “chamem a Medicina para ver isto”, essa forma tão tradicional de transformar complexidade clínica em favor informal.
A Europa pode ainda dar outro passo: integrar conhecimento e dados para tratar melhor os doentes complexos. As Redes Europeias de Referência já permitem discutir doenças raras e complexas além-fronteiras. O mesmo princípio poderá, no futuro, apoiar situações de multimorbilidade extrema, fragilidade avançada ou diagnóstico difícil. O Espaço Europeu de Dados de Saúde poderá facilitar continuidade, reduzir repetição de exames e evitar que cada episódio comece do zero.
Esta dimensão europeia é particularmente importante porque a complexidade clínica não respeita fronteiras administrativas. O doente raro, o doente muito complexo, o doente com múltiplas doenças e trajetórias sucessivas entre instituições precisa de sistemas que comuniquem entre si. Precisa de conhecimento partilhado, dados acessíveis, responsabilidade definida e capacidade de referenciação. A integração do futuro será local, nacional e europeia.
A tecnologia ajudará se servir a clínica. A inteligência artificial poderá resumir processos, identificar riscos, apoiar decisões, facilitar a reconciliação terapêutica e reduzir burocracia. Mas o objetivo deve ser libertar tempo clínico, não substituir o médico nem multiplicar cliques. Uma tecnologia que apenas cria mais campos obrigatórios não é transformação digital; é burocracia com melhor iluminação.
No fundo, todas estas mudanças apontam na mesma direção. A Medicina Interna deve evoluir de especialidade centrada na cama para especialidade centrada no percurso do doente. Deve liderar a integração entre níveis assistenciais, coordenar a resposta à complexidade, garantir continuidade e assumir responsabilidade.
O internista deve estar no centro desta arquitetura, não por reivindicação corporativa, mas porque é a especialidade treinada para integrar incerteza, multimorbilidade, polifarmácia, fragilidade e prioridades reais do doente. A sua função não é substituir todos os outros. É garantir que todos os contributos fazem sentido dentro de um plano coerente.
Valorizar a Medicina Interna não significa homenagear uma especialidade cansada. Significa reconhecer que o perfil dos doentes mudou e que os hospitais têm de mudar com eles.
Os doentes reais já cá estão: idosos, frágeis, multimórbidos, polimedicados e socialmente vulneráveis. O futuro não está para chegar. Está internado, está na urgência, está em casa com risco de readmissão e está nos cuidados primários à espera de coordenação.
A pergunta é simples: vamos continuar a depender da capacidade individual dos profissionais para compensar falhas do sistema ou vamos finalmente construir estruturas capazes de responder aos doentes que temos?
Sem essa estrutura, até os melhores profissionais acabam reduzidos à função que o sistema mais aprecia: resolver problemas que nunca deveriam ter existido.
Diretor do Departamento de Medicina Interna da ULSSM
Diretor da Clínica Universitária de Medicina Interna da FMUL
Professor de Medicina Interna da FMUL
